第１号様式(第６条関係)
配食サービス利用申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）
伊奈町長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり配食サービスを利用したいので、伊奈町配食サービス事業実施要綱第6条に基づき申請します。
利用希望者	フリガナ	　	
	氏名	　	
	住所	電話　　　　　　　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日(　　歳)	性別	男　　女	
区分	□　ひとり暮らし高齢者	
	□　高齢者世帯	
	□　高齢者世帯に準ずる世帯	
	□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
希望配食業者		
宅配を希望する曜日（週５日以内）	月　・　火　・　水・　木　・　金　・　土　・　日	
緊急連絡先	氏名	利用者との続柄(　　　)	
	住所	　	
	連絡先