第１号様式（第２条関係）
陶芸施設使用許可申請書
年　　月　　日
（宛先）
　　伊奈町教育委員会
住所　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
　　伊奈町陶芸施設の使用許可を受けたいので、次のとおり申請します。
使用目的	　	人数　　　名	
施設名	(製作棟)	(窯棟)	
使用日時	月　　日(　)～
月　　日(　)	1回	月　　日(　)～
月　　日(　)	
	月　　日(　)～
月　　日(　)	2回	月　　日(　)～
月　　日(　)	
	月　　日(　)～
月　　日(　)	3回	月　　日(　)～
月　　日(　)	
	月　　日(　)～
月　　日(　)	4回	月　　日(　)～
月　　日(　)	
	月　　日(　)～
月　　日(　)	5回	月　　日(　)～
月　　日(　)	
使用料	日×500円＝　　　　円	回×4,000円＝　　　　　　円	
その他必要事項	　	
許可年月日　　　　　　年　　月　　日
許可番号第　　　　　　　　　号