第26号様式
徴　収　猶　予　申　請　書	
年　　月　　日　
埼玉県北足立郡伊奈町長　様

                          納税者又は
　　　　　　　　　　　　  特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　    　　　　　　住（居）所又は所在地　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　    氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　 　
    　　　　　　　　　　　　個人番号又は法人番号                         
                            電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　地方税法第１５条の２第　　項の規定により下記のとおり徴収猶予を受けたいので申請します。	
徴収猶予を受けようとする町の徴収金	
年度	(納税番号)
税　　目	(調定事由)
 期(月)別・
 事業年度	納期限	税　額	その他
徴収金額	徴収猶予
申請額	徴収猶予
期　　間	
	()	(      )	・ ・	円	円	円	・　・
から

・　・
まで	
	()	(　　　)	・ ・					
	()	(　　　)	・ ・					
徴収猶予額の納付(入)の方法	
年 月 日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
金　　額	円	円	円	円	円	円	
年 月 日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
金　　額	円	円	円	円	円	円	

□ 有
□ 無

▉有

申請の理由		担　保		
担保財産の詳細(種類、数量、価額及び所在）又は担保を提
供できない特別の事情