第35号様式の2
換　価　の　猶　予　申　請　書	
年　　月　　日　
埼玉県北足立郡伊奈町長　様

                         納税者又は
　　　　　　　　　　　　 特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　    　　　　　住（居）所又は所在地　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　  氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　 
    　　　　　　　　　　　個人番号又は法人番号                         
                          電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　地方税法第　　　　条第　　　　項の規定により下記のとおり換価の猶予を受けたいので申請します。	
換価の猶予を受けようとする町の徴収金	
年度	(納税番号)
税　　目	(調定事由)
 期(月)別・
 事業年度	納期限	税額	その他
徴収金額	換価の猶予
申請額	換価の猶予
期間	
	()	(      )	・ ・	円	円	円	・　・
から

・　・
まで	
	()	(　　　)	・ ・					
	()	(　　　)	・ ・					
換価の猶予額の納付(入)の方法	

年 月 日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
金　　額	円	円	円	円	円	円	
年 月 日	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	・　・	
金　　額	円	円	円	円	円	円	

□ 有
□ 無

▉有

申請の理由		担　保		
担保財産の詳細(種類、数量、価額及び所在）又は担保を提
供できない特別の事情		

▉有