第40号様式
担保提供書	
年　　月　　日

　　伊奈町長　　　　様	
　	納税者又は特別徴収義務者	　	
住(居)所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　
(法人番号) 　　　　　　　　
　　下記のとおり担保を提供します。	
担保される町税徴収金	税目	金額	摘要	
	　	円	　	
担保の種類	　	見積価格	円	
徴収猶予
換価の猶予	年月日	　　　　年　　月　　日	
備考