第3号様式(第3条関係)
行政情報開示請求書
年　　月　　日
　　(実施機関)　様
請求者　	住所	〒	

　	　	　	
	氏名	　	
	電話番号	(　　　　)　　　―	
	法人その他の団体にあっては、事務所(事業所)の所在地及び名称並びに代表者の氏名	
　
　　伊奈町情報公開条例第6条の規定により、次のとおり行政情報の開示を請求します。
請求する行政情報の件名又は内容	行政情報の件名又は知りたいと思う事項をできるだけ具体的に記入してください。	
	　	
請求の目的	　	
請求者の区分	該当する番号(重複する場合は若い番号)を○で囲んでください。	
	1　町内に住所を有する者
2　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
3　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
4　町内に存する学校に在学する者
5　実施機関が行う事務事業に直接的な利害関係を有するもの	
	町内の事務所、事業所又は学校の名称及び所在地	「請求者の区分」の欄で2～4を囲んだ方は記入してください。	
		所在地	　	
		名称	　	
	利害関係の内容	「請求者の区分」の欄で5を囲んだ方は記入してください。	
			
		　	
開示の方法	該当する番号を○で囲み、郵送希望の方は□にレ印を記入してください。	
	　　1　閲覧　　　　　2　写しの交付(□　郵送希望)	
　(注)　「請求の目的」の欄は、請求された行政情報の特定等の参考にするためのものですが、記入については、請求される方の任意です。

　＜町記載欄＞この欄には、記入しないでください。
行政情報の件名	　	受付印	
		　	
担当する課又は機関等	　	電話番号	(　　)		
			内線(　　)		
備考