第４号様式（第１８条関係）

伊奈町高齢者等見守りシール交付事業内容変更・利用辞退届

年　　月　　日

（宛先）
　伊奈町長

申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄

いな見守りＯＮＥ ＴＥＡＭ事業実施要綱第１８条の規定により、次のとおり届け出ます。
１　内容の変更
対象者	変更内容	
緊急時
連絡先
（第１）	変更内容	
緊急時
連絡先
（第２）	変更内容	
緊急時
連絡先
（第３）	変更内容	

２　利用の辞退
辞退の年月日	　　年　　月　　日	
辞退の理由