第６号様式（第２３条関係）

伊奈町高齢者等ＧＰＳ機器導入補助金申請書

年　　月　　日

（宛先）
　伊奈町長
申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　対象者との続柄

いな見守りＯＮＥ ＴＥＡＭ事業実施要綱第２３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
対象者	ふりがな		生　年　月　日	年齢	
	氏　　名		年　　月　　日		
	住　　所	連絡先	
ＧＰＳ
機器	購入日	年　　月　　日	対象経費		
	内訳		
緊急時
連絡先
（第１）	ふりがな		生　年　月　日	続柄	
	氏　　名		年　　月　　日		
	住　　所	連絡先	
緊急時
連絡先
（第２）	ふりがな		生　年　月　日	続柄	
	氏　　名		年　　月　　日		
	住　　所	連絡先