第１６号様式(第１５条関係)

清算金債権承継届

年　　月　　日
（宛先）
上尾都市計画事業
伊奈町中部特定土地区画整理事業
施行者　伊奈町
代表者　伊奈町長
　 　　　　　　　　　　　　　　　　届出人　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　 　電話番号　　（　　）

住所
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　実印
　　　　　　　  　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）

住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印
　　　　　　　  　電話番号　　（　　）

　上尾都市計画事業伊奈町中部特定土地区画整理事業に係る　　　　　　　　名義の清算金の交付を受ける債権について、下記のとおり承継したので届け出ます。
記
氏名（名称及び代表者氏名）	続柄	承継金額又は持分	

			
備考
１　印鑑登録証明書（３か月以内に発行されたものに限る。）を添付してください。法人にあっては、あわせて代表者の資格証明書（３か月以内に発行されたものに限る。）を添付してください。
　 ２　承継を証する書面（戸籍謄本、改正原戸籍謄本、遺産分割協議書、
商業登記簿謄本等）を添付してください。