第19号様式(第29条関係) 
介護保険負担限度額認定申請書
年　　月　　日
（宛先）
　伊奈町長
　　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フ リ ガ ナ		被保険者番号											

被保険者氏名	
　　　　　　　　　　　　　  　												
		個人番号													
生年月日	　年　　　月　　　日	性　　別		
住所	〒	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称(※)	〒	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
入所(院)年月日 (※)	　　年　　　月　　　日	(※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び
ショートステイを利用している場合は、記入不要です。	
	
配偶者の有無	有　　・　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所		
		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)		
			
	課税状況	市町村民税　　　課税　　・　　非課税	

	
収入等に関する申告	□	①生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	②市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。
（受給している年金に○をして下さい）
　※寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	③市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円を超え、120万円以下です。
（受給している年金に○をして下さい）	
	□	④市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金・障害年金】収入額の合計が年額120万円を超えます。
（受給している年金に○をして下さい）	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が次の金額以下です。
第1号被保険者で①の場合は1000万円（夫婦は2000万円）、②の場合は650万円（夫婦は1650万円）、③の場合は550万円（夫婦は1550万円）、④の場合は500万円（夫婦は1500万円 )
第2号被保険者(40歳～64歳)の場合は1000万円（夫婦は2000万円）
※預貯金、有価証券にかる通帳等の写しは別添とおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	(　　 　　　　　)※
円
※内容を記入してください	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。	
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）
	
申請者住所	本人との関係

注意事項
（１）この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
（２）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
（３）書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入のうえ添付してください。
（４）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。