第１７号様式（第５条関係）

選挙運動用ポスターの作成の請求書

年　　月　　日　

　（宛先）
　　伊奈町長

　	氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名		

　伊奈町議会議員及び伊奈町長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第１３条の規定により、次の金額の支払を請求します。

１　請求金額　　　　　　　　　　　　円
２　内訳　　別紙請求内訳書のとおり
３　選挙の種類　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	普通　・　当座	口座番号	　	
ふりがな	　	
口　座　名　義	　	
備考
　１　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、町に支払を請求することはできません。
　３　契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、契約業者等（法人にあっては、その代表者）本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。
（別紙）
請求内訳書
（ポスターの作成）
選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価
Ａ	枚数
Ｂ	金額
Ａ×Ｂ＝Ｃ	単価
Ｄ	枚数
Ｅ	金額
Ｄ×Ｅ＝Ｆ	単価
Ｇ	枚数
Ｈ	金額
Ｇ×Ｈ＝Ｉ		
か所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	

備考
　１　「ポスター掲示場数」の欄には、ポスター作成証明書の「当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数」欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　２　Ｄ欄には、次により算出した額を記載してください。
　	　　円＋　　円　　銭×ポスター掲示場数	＝単価……１円未満の端数は切上げ	
	ポスター掲示場数		
３　Ｅ欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　４　Ｇ欄には、Ａ欄とＤ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　５　Ｈ欄には、Ｂ欄とＥ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。