第４号様式（第２条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認申請書

　　年　　月　　日　　

（宛先）
伊奈町選挙管理委員会委員長

年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙

候補者　　　　　　　　　　　　

　
　次の選挙運動用自動車燃料代につき、伊奈町議会議員及び伊奈町長の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

１　契約年月日　　　　　　年　　月　　日

２
	契約の相手方の氏名又は名称及び住所
並びに法人にあってはその代表者の氏名	　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
３　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

４　確認申請金額　　　　　　　　　　　　円

区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額（ａ）	円	円	
今回の購入金額（ｂ）	円	円	
燃料代計（ａ）＋（ｂ）	円	円	
備考	　	　	
備考
　１　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から伊奈町選挙管理委員会に提出してください。
　２　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について、公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　３　「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　４　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してください。
　５　候補者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではありません。