第１６号様式（第２４条関係）
公共下水道使用（開始・休止・廃止）届
年　　月　　日
　（宛先）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊奈町下水道事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊奈町長　　　　	
　	届出者（使用者）	住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　	
　　伊奈町下水道条例第２６条の規定により公共下水道の使用について次のとおり届出いたします。	
使用場所	伊奈町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
届出区分	使用（□開始　　　□休止　　　□廃止　　　□再開）	
	　　　　　　年　　月　　日	
排水区分	□一般家庭　　　　　　　　　　家族人員　　　　　　　　　名
□その他　　　　　　　　　　従業員　　　　　　　　　名
　（事業の種類）	
使用水の種類	□水道水（専用・共用）
□自家水（計測装置　　　有・無）
□併用（計測装置　　　有・無）	
検査済証番号	第　　　　　　　　　　　　　　　号	
備考	
指定工事店名　　　　　　　　  

メーター水量 　　　　　  　 ㎥

メーター番号 №　 　　  　　　

　	
　　上記届出を承認してよろしいか伺います。
・　　　　・	決裁欄	課長	課長補佐	係長	係	
・　　　　・		　	　	　	　	　	　	
・　　　　・								
≪備考≫	
　使用開始届は、工事完了届と一緒に提出すること。